Υπογονιμότητα

Υπογονιμότητα

ΟΡΙΣΜΟΣ

Υπογονιμότητα είναι η ανικανότητα ενός σεξουαλικά ενεργού ζεύγους να επιτύχει εγκυμοσύνη στη διάρκεια ενός έτους ελεύθερων σεξουαλικών επαφών.

ΑΙΤΙΑ

  • Συγγενείς παράγοντες ( κρυψορχία,δυσγενεσία όρχεων)
    • Επίκτητες ουρογεννητικές ανωμαλίες ( αποφράξεις )
    • Λοιμώξεις ουροποιητικού
    • Αύξηση θερμοκρασίας οσχέου ( κιρσοκήλη )
    • Ενδοκρινικές διαταραχές
    • Γενετικές ανωμαλίες
    • Ανοσολογικοί παράγοντες
    • Συστηματικά νοσήματα
    • Εξωγενείς παράγοντες (φάρμακα, τοξίνες, ακτινοβολία )
    • Ιδιοπαθής

Α. ΠΡΟ-ΟΡΧΙΚΑ

  • Διαταραχές υποθαλαμικής λειτουργίας
    • Διαταραχές υποφυσιακής λειτουργίας
    • Λοιπές ορμονικές διαταραχές

Β. ΟΡΧΙΚΑ

  • Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες
    • Απλασία σπερματικού επιθηλίου
    • Μυοτονική δυστροφία
    • Αμφοτερόπλευρη ανορχία
    • Germ cell arrest syndrome
    • Ανωμαλίες σπερματοζωαρίων
    • Γοναδοτοξικοί παράγοντες
    • Διάφορες παθήσεις όρχεων
    • Κιρσοκήλη

Γ. ΜΕΤΑ-ΟΡΧΙΚΑ

  • Απόφραξη αποχετευτικής οδού σπέρματος
    • Δυσπλασία αποχετευτικής οδού σπέρματος
    • Διαταραχές εκσπερμάτισης
    • Διαταραχές της κινητικότητας και της λειτουργίας των σπερματοζωαρίων
    • Σεξουαλικές δυσλειτουργίες

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

  • Διάρκεια υπογονιμότητας
    • Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής υπογονιμότητα
    • Αποτελέσματα σπερμοδιαγράμματος
    • Ηλικία και γονιμότητα της συντρόφου

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Η πρώτη και σημαντικότερη εξέταση είναι το σπερμοδιάγραμμα, το αποτέλεσμα του οποίου καθορίζει την περαιτέρω πορεία, και συνδυάζεται με τη φυσική εξέταση και τη λήψη ιστορικού:
α. Εφόσον είναι φυσιολογικό, δεν απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση.
β. Εφόσον είναι παθολογικό σε 2 διαδοχικές εξετάσεις , απαιτείται περαιτέρω ανδρολογική διερεύνηση.

  • Ολιγοζωοσπερμία < 15.000.000 / ml
    • Aσθενοζωοσπερμία < 32 % κινητά σπερματοζωάρια
    • Τερατοζωοσπερμία < 4 % με φυσιολογική μορφολογία

Απαραίτητος είναι κι ο έλεγχος της συντρόφου , καθώς στο 25% των περιπτώσεων υπογόνιμων ζευγαριών ανευρίσκονται ανωμαλίες και στους 2 συντρόφους.

Ιστορικό

  • Υπογονιμότητας
    • Οικογενειακό
    • Αναπτυξιακό
    • Ιατρικό / Χειρουργικό
    • Λοιμώξεις
    • Σεξουαλικό
    • Φάρμακα / Συνήθειες / Επάγγελμα

Κλινική εξέταση

  • Εξέταση σπέρματος
    • Σπερμοδιάγραμμα
    • Κ/α
    • Βιοχημικός έλεγχος

Απεικονιστικός έλεγχος :

  • U/S οσχέου
    • Διορθικό υπερηχογράφημα

Βιοψία όρχεων για :

  • Διαφορική διάγνωση μεταξύ απόφραξης και βλάβης του σπερματικού επιθηλίου , σε κάθε περίπτωση αζωοσπερμίας με φυσιολογική FSH πλάσματος.
    • Αποκλεισμό καρκινώματος in situ όρχεων ως αίτιου υπογονιμότητας.
    • Λήψη σπερματοζωαρίων για την εφαρμογή ενδοκυτταροπλασματικής μικρογονιμοποίησης (ICSI) σε ασθενείς με κλινικά αποδεδειγμένη μη αποφρακτική αζωοσπερμία.
    • Ορμονικός έλεγχος : – Μέτρηση LH, FSH, PRL, TEST, T3, T4, TSH
    • Χρωμοσωμιακός έλεγχος : – Ανάλυση καρυότυπου σε ολιγοσπερμία ( < 10 mil/ml ) με πρόθεση για ICSI.
    • Γενετικός έλεγχος σε ζευγάρια με γενετική ανωμαλία ή σε ασθενείς με δυνητικά κληρονομική ασθένεια.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

ΕΙΔΙΚΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσδιορισμός χρόνου και συχνότητας συνουσίας :

  • 48 ώρες πριν και μετά την ωορρηξία
    • Ακριβής προσδιορισμός ωορρηξίας με μέτρηση θ, LH στα ούρα, U/S ωοθηκών

ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

  1. Υπογοναδοτροπικός υπογογοναδισμός: Xορήγηση GnRH ή συνδυασμού hCG, hMG κι ανασυνδυασμένης FSH
  2. Αδενώματα υπόφυσης και υπερπρολακτιναιμία :
  • Αγωνιστές ντοπαμίνης και σε αποτυχία αυτής ανάλογα σωματοστατίνης, ακτινοβολία ή χειρουργική εκτομή Θεραπεία λοιμώξεων
    • Αντιφλεγμονώδη
    • Αντιβιοτικά ( κυρίως δοξυκυκλίνη, μακρολίδες και κινολόνες, όχι νιτροφουραντοίνη λόγω σπερματοκτόνου δράσης )
    • Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη φυματίωση και στη μεταπαρωτιδική ορχίτιδα, στην οποία είναι αποτελεσματική η συστηματική χορήγηση ιντερφερόνης α-2β
    • Αντιμετώπιση αντισπερματικών αντισωμάτων
    • Χορήγηση κορτικοστεροειδών με αντικρουόμενα αποτελέσματα
    • Ενδομητρική σπερματέγχυση
    • Εξωσωματική γονιμοποίηση
    • Τεχνικές έκπλυσης σπέρματος

ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στην ιδιοπαθή ανδρική υπογονιμότητα συνιστάται μόνο στις περιπτώσεις υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού με :

  • Αντιοιστρογόνα σε συνδυασμό με τεστοστερόνη
    • FSH
    • Αντιοξειδωτικά p.o.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Κιρσοκήλη :

Aπολίνωση έσω σπερματικής φλέβας :

  • Σε έφηβους με προοδευτική ορχική ανεπάρκεια κλινικά τεκμηριωμένη.
    • Σε ασθενείς με κλινικά εμφανή κιρσοκήλη, ολιγοσπερμία, μη επίτευξη εγκυμοσύνης > 2 έτη και ιδιοπαθή υπογονιμότητα στα ζευγάρια.
    • Δεν συστήνεται σε άνδρες με υποκλινική κιρσοκήλη ή φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα.

Kρυψορχία :

  • Xορήγηση hCG πρέπει να αποφεύγεται, καθώς μπορεί να προκαλέσει μειωμένη σπερματογένεση
    • Ορχεοπηξία σε ηλικία < 1 έτους.
    • Όταν η ορχεοπηξία γίνεται σε ενήλικα, συνιστάται διενέργεια και βιοψίας στον ίδιο χρόνο για τη διερεύνηση ύπαρξης CSI.
    • Απόφραξη εκσπερματιστικών πόρων ( όγκος σπερμ. < 1,5 ml, όξινο PH, ↓ τιμή φρουκτόζης ) : ΤUR-EjD
    • Απόφραξη σπερματικών πόρων : Eκτομή και τελικοτελική αναστόμωση.
    • Απόφραξη αυλού επιδιδυμίδας : -Tελικοτελική ή τελικοπλάγια αναστόμωση του σπερματικού πόρου με τον πόρο της επιδιδυμίδας
    • MESA ( microsurgical epididymal sperm aspiration ) και ICSI.
    • Συγγενής έλλειψη σπερματικών πόρων : Αναρρόφηση σπέρματος από την επιδιδυμίδα και τεχνητή γονιμοποίηση.
    • Τραυματισμοί νωτιαίου σωλήνα : Hλεκτροδιέγερση